5月16日，云南省市场监督管理局公布了《红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告》。
2023年10月18日11时50分许，云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤。
事故调查组调查认定，云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。
调查报告披露，事故电梯维保单位人员在进行年度维保时弄虚作假，甚至不到现场开展工作，电梯使用单位对此却放任不管……电梯检验机构工作人员对部分项目也没有开展实质性检验，出具结论失实的检验报告。
一系列的错误行为，导致了事故隐患没能被及时消除，最终导致惨剧发生。
2023年10月18日11:49:52——电梯停靠四层，轿厢内有1名电梯司机；
11:49:58——19名乘客陆续进入事故电梯，电梯司机按下一楼呼梯按钮，轿厢门关闭；
11:50:31——电梯向下运行；
11:50:43、11:50:44——电梯发生连续两次抖动；
11:50:48——轿厢下坠至底坑。
事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效；6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端（轿厢侧）与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。
轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。
1.事故电梯维护保养单位（上海爱登堡电梯安装工程有限公司）没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。事故电梯维护保养单位管理体系不健全，事故电梯维保质量管理缺失；对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，没有到现场开展工作，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患；在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时，没有对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患，事故隐患得不到及时消除，导致事故发生。
2.事故电梯使用单位（弥勒吉盛商业管理有限公司）安全主体责任缺失，安全管理制度不完善，电梯安全责任制不健全，电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训，未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责，放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位，导致事故隐患未及时发现和消除。
3.电梯检验机构（浙江城际特种设备检测有限公司）未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。电梯检验机构对云南项目部电梯检验质量管控不到位，检验人员在实施事故电梯定期检验时，对电梯维保和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量判定失实，对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。
